Νέες τροποποιήσεις στις παροχές του ΕΟΠΥΥ. Ποιες είναι οι βασικές αλλαγές και ποιοι υπάγονται στον νέο κανονισμό.
Σε τροποποίηση του ενιαίου κανονισμού παροχών υγείας προχώρησε ο ΕΟΠΥΥ. Περιλαμβάνει σημαντικές αλλαγές για την κάλυψη ιατρικών υπηρεσιών, καθώς και τις οικονομικές επιβαρύνσεις.
Σημειώνεται ότι οι διαγνωστικές εξετάσεις, που πραγματοποιούν οι πολίτες, σε δημόσια νοσοκομεία, πανεπιστημιακές και στρατιωτικές δομές είναι δωρεάν. Επιπλέον τα φάρμακα υψηλού κόστους (ΦΥΚ) άνω των 3.000 ευρώ θα χορηγούνται αποκλειστικά από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ και τα δημόσια νοσοκομεία.
Οι βασικές αλλαγές
- Κρυοσυντήρηση: Η οικονομική επιβάρυνση δεν μπορεί να εκτιμηθεί, καθώς η πράξη δεν έχει κοστολογηθεί ακόμα.
- Αύξηση συμμετοχής: Από 10% σε 15%, χωρίς δημοσιονομική επιβάρυνση, λόγω μείωσης του ποσού αυτόματης επιστροφής (clawback).
- Φυσικοθεραπεία κατ’ οίκον: Η αποζημίωση αυξάνεται από 15€ σε 20€ ανά συνεδρία, με ετήσιο κόστος 750.000€.
- Κέντρα Αποκατάστασης Ανοικτής Νοσηλείας: Θεσμοθετείται 15% συμμετοχή, χωρίς επιπλέον δημοσιονομικό κόστος.
- Οδοιπορικά αιμοκαθαιρόμενων: Αυξάνεται η αποζημίωση από 0,15€/χλμ σε 0,20€/χλμ, προκαλώντας 7 εκατ. ευρώ ετήσια επιβάρυνση.
- Οδοντιατρική περίθαλψη: Η οικονομική επιβάρυνση ανέρχεται σε 15.000€ ετησίως.
Ποιοι υπάγονται στον νέο Κανονισμό
Άμεσα ασφαλισμένοι: Όσοι είναι ασφαλισμένοι στον κλάδο ασθένειας των ασφαλιστικών οργανισμών που έχουν ενταχθεί στον ΕΟΠΥΥ, καθώς και σε άλλους φορείς που ενδέχεται να ενταχθούν στο μέλλον.
Έμμεσα ασφαλισμένοι: Τα μέλη των οικογενειών των άμεσα ασφαλισμένων, εφόσον έχουν ασφαλιστική ικανότητα.
Ανασφάλιστοι πολίτες: Όσοι έχουν απωλέσει την ασφαλιστική τους κάλυψη αλλά δικαιούνται περίθαλψης σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.
Η ασφαλιστική ικανότητα ελέγχεται μέσω ηλεκτρονικών συστημάτων και πιστοποιείται με την επίδειξη βιβλιαρίου ή άλλων εγκεκριμένων εγγράφων.
Αποζημίωση παροχών και συμμετοχή ασφαλισμένων
Ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους υπηρεσιών υγείας βάσει:
- Ειδικών συμβάσεων με τους φορείς υγείας.
- Ασφαλιστικής τιμής, η οποία καθορίζεται με αποφάσεις του Υπουργείου Υγείας ή του Διοικητικού Συμβουλίου του Οργανισμού.
- Κρατικού τιμολογίου, όταν δεν υπάρχει καθορισμένη ασφαλιστική τιμή ή δεν έχει προηγηθεί διαπραγμάτευση.
Η συμμετοχή των ασφαλισμένων στις δαπάνες διαφέρει ανάλογα με το είδος της υπηρεσίας και τις οικονομικές παραμέτρους του νέου Κανονισμού.
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Οι ασφαλισμένοι έχουν πρόσβαση σε προληπτικές ιατρικές εξετάσεις, χωρίς επιπλέον οικονομική επιβάρυνση, όπως:
- Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού.
- Προγεννητικός έλεγχος σε άνδρες και γυναίκες για την πρόληψη γενετικών ασθενειών.
- Μαστογραφίες κάθε δύο χρόνια για γυναίκες 40-50 ετών, και κάθε χρόνο για γυναίκες άνω των 50 ή με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου.
- Τεστ Παπανικολάου (Pap Test) ή ανίχνευση HPV-DNA, με περιοδικότητα κάθε 5 χρόνια από την ηλικία των 21 έως 60 ετών.
- Προστατικός έλεγχος (PSA) για άνδρες άνω των 50 ετών. Διαγνωστικές εξετάσεις για χοληστερόλη, διαβήτη, καρκίνο του παχέος εντέρου και καρδιαγγειακά νοσήματα.
Παρακλινικές εξετάσεις
Οι ασφαλισμένοι δικαιούνται διαγνωστικές εξετάσεις που προβλέπονται από την ισχύουσα νομοθεσία. Οι εξετάσεις πραγματοποιούνται σε δημόσιες δομές υγείας, καθώς και σε συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους.
Η ηλεκτρονική παραπομπή εξετάσεων είναι υποχρεωτική, με δυνατότητα χειρόγραφων παραπεμπτικών μόνο σε περιπτώσεις τεχνικής δυσλειτουργίας του συστήματος. Οι παραπεμπτικές εξετάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται εντός 60 ημερών από την έκδοσή τους.
Συμμετοχή ασφαλισμένων
Η συμμετοχή στις δαπάνες των παρακλινικών εξετάσεων ορίζεται στο 15% επί της τιμής αποζημίωσης. Οι πάσχοντες από χρόνιες παθήσεις όπως μεσογειακή αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια, διαβήτη τύπου 1, κυστική ίνωση κ.λπ. δεν καταβάλλουν συμμετοχή.
Όσοι πραγματοποιούν εξετάσεις σε δημόσια νοσοκομεία, πανεπιστημιακές και στρατιωτικές δομές δεν επιβαρύνονται οικονομικά.
Οι εξετάσεις σε πανεπιστημιακά εργαστήρια αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ με βάση ειδικές συμβάσεις.
Φαρμακεία ΕΟΠΥΥ
Τα φάρμακα με τιμή πάνω από 3.000 ευρώ ή όπως θα ορίζεται από την νομοθεσία κάθε φορά, δεν δύναται να χορηγούνται από ιδιωτικά φαρμακεία παρά μόνον από φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ και δημοσίων Νοσοκομείων. Επιπλέον, ο ΕΟΠΥΥ δύναται να αποφασίζει την αποκλειστική διάθεση φαρμάκων, πολύ υψηλού κόστους θεραπείας ή φαρμάκων για σπάνιες παθήσεις (ορφανά) από τα φαρμακεία του.
Η χορήγηση φαρμάκων από τα φαρμακεία του Οργανισμού γίνεται χωρίς συμμετοχή του δικαιούχου.
Τα φάρμακα υψηλού κόστους που διαθέτει ο ΕΟΠΥΥ από τα φαρμακεία του ή τα αποζημιώνει σε μονάδες υγείας, δημόσιες και ιδιωτικές, για λογαριασμό των δικαιούχων και απαιτούν προέγκριση, εγκρίνονται μέσω του Συστήματος Ηλεκτρονικής Προέγκρισης (Σ.Η.Π.).
Οι συνέπειες
Η τροποποίηση των δαπανών δεν επηρεάζει τον κρατικό προϋπολογισμό, καθώς οι μεταβιβάσεις του ΕΟΠΥΥ προς δημόσια νοσοκομεία, ΕΚΑΒ και στρατιωτικά νοσοκομεία καθορίζονται κάθε χρόνο. Σε περίπτωση υπέρβασης, θα γίνει ανακατανομή πιστώσεων ή χρήση διαθέσιμων κονδυλίων.
Σύμφωνα με τον ΕΟΠΥΥ η αναθεώρηση του ΕΚΠΥ στοχεύει στην ισότιμη πρόσβαση των ασφαλισμένων σε υπηρεσίες υγείας, με έμφαση στη βελτίωση και αποκατάσταση της υγείας τους.