Όταν η καρδιά αδυνατεί να εκπληρώσει τον ρόλο της επαρκώς και να διατηρήσει ικανοποιητική παροχή αίματος προς τα διάφορα όργανα του σώματος, τότε μιλάμε για καρδιακή ανεπάρκεια.
Τι είναι η καρδιακή ανεπάρκεια;
Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα κλινικό σύνδρομο με ποικίλες πιθανές υποκείμενες αιτιολογίες, το οποίο συνίσταται στην αδυναμία της καρδιάς να επιτελέσει επαρκώς το ρόλο της ως αντλία του κυκλοφορικού συστήματος. Δηλαδή να εξασφαλίσει στα όργανα του σώματος την αιματική παροχή που απαιτείται για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών τους.
Στα αρχικά στάδια της νόσου, η αντλητική λειτουργία της καρδιάς είναι μεν επαρκής για την εξασφάλιση της απαιτούμενης αιματικής παροχής στην ηρεμία -όπου οι μεταβολικές ανάγκες των ιστών του σώματος είναι οι ελάχιστες δυνατές- αλλά στη σωματική δραστηριότητα, κατά την οποία αυτές αυξάνονται σημαντικά, δεν δύναται να αυξηθεί στο βαθμό που απαιτείται. Στις βαρύτερες κλινικά περιπτώσεις, από την άλλη, η καρδιακή παροχή ανεπαρκεί και στην ηρεμία.
Πώς εκδηλώνονται τα συμπτώματα
Από πλευράς συμπτωμάτων εκδηλώνεται με ένα ή περισσότερα από τα εξής:
Εύκολη κόπωση, η οποία οφείλεται στην ανεπαρκή αιματική παροχή.
Δύσπνοια στη σωματική προσπάθεια ή και στην ηρεμία, οφειλόμενη στη συμφόρηση του αγγειακού δικτύου των πνευμόνων ως αποτέλεσμα της δυσλειτουργίας των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων.
Περιφερικά οιδήματα, τα οποία στους περιπατητικούς ασθενείς κατεξοχήν εντοπίζονται αμφοτερόπλευρα στα κάτω άκρα και κατά κύριο λόγο οφείλονται στην αντιρροπιστική υπέρμετρη κατακράτηση νατρίου και ύδατος που επιτελείται από τους νεφρούς, προκειμένου να αυξηθεί ο όγκος αίματος και άρα η αιματική παροχή.
Που οφείλεται η καρδιακή ανεπάρκεια
Τα επιμέρους αίτια της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ποικίλα και ετερογενή, και μπορούν να διακριθούν στις ακόλουθες κατηγορίες:
Δομικές ή/και λειτουργικές διαταραχές του καρδιακού μυός (μυοκαρδίου):
Τα συχνότερα αίτια μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας αποτελούν:
- η στεφανιαία νόσος, που χαρακτηρίζεται από την ανεπαρκή άρδευση του καρδιακού μυός μέσω του στεφανιαίου αρτηριακού δικτύου,
- οι μυοκαρδιοπάθειες, μια ετερογενής ομάδα νόσων με κοινό παρονομαστή την παρουσία δομικών ή και λειτουργικών διαταραχών του μυοκαρδίου που δεν σχετίζονται με στεφανιαία ή βαλβιδική καρδιακή νόσο,
- συστηματικά νοσήματα, με προεξάρχοντα την αρτηριακή υπέρταση και το σακχαρώδη διαβήτη.
Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η κλινικά σημαντική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μπορεί να είναι είτε συστολική (μειωμένη ισχύς της συστολής των καρδιακών κοιλιών) είτε καθ’ υπεροχήν διαστολική (μειωμένη ενδοτικότητα των κοιλιών με διατηρημένη τη συστολική απόδοση).
Καθώς ο ευρύτερα χρησιμοποιούμενος δείκτης για την ποσοτικοποίηση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας -η οποία εξωθεί το οξυγονωμένο από τους πνεύμονες αίμα προς τα περιφερικά όργανα- είναι το κλάσμα εξώθησης, έχουν επικρατήσει οι όροι «καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης» για την πρώτη περίπτωση και «καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης» για τη δεύτερη.
Βαλβιδοπάθειες:
Πρόκειται για καταστάσεις κατά τις οποίες μία ή περισσότερες από τις τέσσερις καρδιακές βαλβίδες δυσλειτουργούν, είτε περιορισμού της διάνοιξής τους, είτε λόγω ατελούς σύγκλεισης των πτυχών τους κατά τη φάση του καρδιακού κύκλου που όφειλαν να είναι κλειστές.
Στην πρώτη περίπτωση μιλάμε για βαλβιδική στένωση, ενώ στη δεύτερη για βαλβιδική ανεπάρκεια. Στο δυτικό κόσμο, οι συχνότερες βαλβιδοπάθειες σήμερα είναι η εκφυλιστικής αρχής στένωση της αορτικής βαλβίδας και η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.
Νοσήματα του περικαρδίου, δηλαδή του υμένα που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά
Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού
Ο επιπολασμός της καρδιακής ανεπάρκειας οποιασδήποτε αρχής στον ενήλικο πληθυσμό εκτιμάται σε περίπου 12%, και αυξάνεται προϊούσης της ηλικίας. Ειδικότερα, διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας φέρει περίπου το 1% των ατόμων ηλικίας <55 ετών, ενώ το ποσοστό των ατόμων ηλικίας > 70 ετών που έχουν τη νόσο υπερβαίνει το 10%. Δεδομένης της σταδιακής γήρανσης του πληθυσμού και της παράτασης του προσδοκίμου ζωής στις αναπτυγμένες χώρες, αυτό συνεπάγεται τη σταθερή αύξηση του συνολικού φορτίου της νόσου στο γενικό πληθυσμό, με αποτέλεσμα να αποτελεί κυριότατο αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Παρά το γεγονός ότι η ουσιώδης πρόοδος που έχει σημειωθεί στη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου έχει οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών, αυτή παραμένει επιβαρυμένη, όπως επίσης δυσμενής είναι και η επίδραση της νόσου στην ποιότητα ζωής. Ενδεικτικά, σε μεγάλη σειρά ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια ποικίλης αιτιολογίας (2000-2010), η θνησιμότητα στο πρώτο έτος από τη διάγνωση εκτιμήθηκε σε 20% περίπου, φτάνοντας το 53% στα 5 έτη -κάτι το οποίο σηματοδοτεί πρόγνωση βαρύτερη σε σχέση με πολλές μορφές καρκίνου.
Ποιες είναι οι πρόσφατες εξελίξεις
Τα τελευταία έτη έχει επιτευχθεί αξιοσημείωτη πρόοδος στις θεραπευτικές στρατηγικές, με θετικό αντίκτυπο τόσο στη θνησιμότητα, όσο και στην ανάγκη για νοσηλεία και στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Πιο συγκεκριμένα, οι σημαντικότερες πρόσφατες εξελίξεις:
Φαρμακευτική θεραπεία
Δυο νέες κατηγορίες φαρμακευτικών παραγόντων με αποδεδειγμένη τροποποιητική επίδραση στην πρόγνωση των ασθενών προστέθηκαν στη φαρέτρα των καρδιολόγων την τελευταία δεκαετία:
Οι αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης / νεπριλυσίνης (ARNI), με κομβική θέση πλέον στην αντιμετώπιση κυρίως της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης.
Οι αναστολείς του συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου τύπου 2 (SGLT2-αναστολείς), μια κατηγορία φαρμάκων που αρχικά έλαβαν ένδειξη για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αλλά -με βάση τα θεαματικά αποτελέσματα μεγάλων μελετών- έχουν πλέον ενσωματωθεί στις ευρωπαϊκές και αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες ως βασικός πυλώνας της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας. Μάλιστα σε όλο το φάσμα της συστολικής λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας (μειωμένο ή και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης).
Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, γιατί πρωτύτερα δεν είχε υπάρξει φαρμακευτική κατηγορία με τεκμηριωμένη θετική επίδραση στην πρόγνωση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένη συστολική λειτουργικότητα.
Διακαθετηριακές τεχνικές αντιμετώπισης των βαλβιδοπαθειών
Η διακαθετηριακή -δηλαδή μέσω καθετήρων που προωθούνται από το αρτηριακό δίκτυο- αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) έχει πλέον καθιερωθεί στη θεραπευτική αντιμετώπιση ηλικιωμένων ασθενών με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας με πολλαπλές συννοσηρότητες, στους οποίους η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας θα έφερε υψηλότατο περιεγχειρητικό κίνδυνο.
Η τεχνική αυτή, μάλιστα, κερδίζει συνεχώς έδαφος και στην αντιμετώπιση των ασθενών με ολοένα και λιγότερο βεβαρημένο κλινικό προφίλ. Ομοίως, ολοένα ευρύτερη είναι και η εφαρμογή διακαθετηριακών μεθόδων αντιμετώπισης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς και της τριγλώχινας βαλβίδας.
Επίσης, θα πρέπει να τονιστεί και η σημαντική πρόοδος που έχει σημειωθεί στις μεθόδους μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας σε ασθενείς με προχωρημένη -τελικού σταδίου- καρδιακή ανεπάρκεια, στις καινοτόμες απεικονιστικές διαγνωστικές τεχνικές (μαγνητική τομογραφία καρδιάς, νεότερες υπερηχοκαρδιογραφικές τεχνικές), καθώς και στην πρόληψη της εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας με την έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά και τη βέλτιστη αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου.