Το πόρισμα που έχει στα χέρια του ο υπουργός Υγείας και η οικογένεια της 62χρονης εστιάζει σε 8 σημεία για τη λάθος μετάγγιση.
Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία για τη λάθος μετάγγιση στην 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο Νοσοκομείο έχει στα χέρια της η οικογένεια της γυναίκας, η οποία νοσηλεύεται στη ΜΕΘ του νοσοκομείου εδώ και 21 ημέρες.
Το πόρισμα εστιάζει σε 8 σημεία, τα οποία ξεκινούν αφενός από την παραβίαση του πρωτοκόλλου για τις μεταγγίσεις μέχρι και βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό.
Σύμφωνα με το πόρισμα η γυναίκα φαίνεται να κατέληξε στην εντατική λόγω ενός χαλασμένου εκτυπωτή και λόγω μιας κακής συνεννόησης ανάμεσα στο νοσηλευτικό προσωπικό.
Οι αιτίες που οδήγησαν στη λάθος μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο
Η μετάγγιση έγινε από έναν 30χρονο βοηθό νοσηλευτή, ο οποίος κατηγορείται για το ιατρικό λάθος. Ο ίδιος δεν βρισκόταν υπό την επίβλεψη κάποιου ιατρού και νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως ορίζει το πρωτόκολλο.
Η βλάβη του εκτυπωτή
Σύμφωνα με την ΕΡΤ κανείς από τους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονταν στο θάλαμο μαζί με την 62χρονη, αλλά ούτε και η ίδια η 62χρονη είχαν στα χέρια τους το «βραχιολάκι», το οποίο περιέχει τα στοιχεία της ταυτότητας του ασθενούς, καθώς και όλες τις λεπτομέρειες νοσηλείας.
Επειδή είχε χαλάσει ο εκτυπωτής του πέμπτου ορόφου της νευρολογικής κλινικής, οι νοσηλευτές δεν μπόρεσαν να εκτυπώσουν τα βραχιολάκια, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζει κανείς ποιος ασθενής είναι και για ποιον λόγο νοσηλεύεται.
Παράλληλα, όπως προκύπτει και από το πόρισμα, υπήρξε μια ασυνεννοησία ανάμεσα στους νοσηλευτές της βάρδιας, με αποτέλεσμα η πρώτη βάρδια να έχει αριθμήσει τις κλίνες δίνοντας τους αριθμούς 1, 2 ,3, 4 από τα αριστερά προς τα δεξιά.
Ωστόσο η βάρδια η οποία ανέλαβε είχε αρίθμηση από την αντίστροφη πλευρά, δηλαδή με την ακριβώς αντίστροφη σειρά των αριθμών, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί μπέρδεμα και να γίνει αυτό το εγκληματικό ιατρικό λάθος.
Σύμφωνα με τα δεδομένα δεν πρόκειται για ένα λάθος της στιγμής, με το ιστορικό του λάθους να ξεκινάει το απόγευμα της Τρίτης. Ο πρώτος νοσηλευτής, όχι ο βοηθός νοσηλευτή, πήγε στον θάλαμο και έβαλε τον πρώτο ασκό με το αίμα στη σωστή ασθενή, στη γυναίκα δηλαδή που πραγματικά χρειαζόταν τη μετάγγιση.
Ωστόσο, μία τα ξημερώματα της Τετάρτης, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή μπήκε στον θάλαμο και έβαλε τον δεύτερο ασκό με το λάθος αίμα στην 62χρονη.
Από το πόρισμα προκύπτει ότι για 45 λεπτά η 62χρονη, ενώ είχε χορηγηθεί ο ασκός με το αίμα, παρέμεινε αβοήθητη και χωρίς καμία επίβλεψη, με αποτέλεσμα κάποιος συνοδός ενός άλλου ασθενούς, ο οποίος βρισκόταν μέσα στο δωμάτιο, να δει ότι η γυναίκα καταρρέει και να ειδοποιήσει τόσο τον 30χρονο βοηθό νοσηλευτή όσο φυσικά και τους γιατρούς οι οποίοι έδωσαν μάχη για να την κρατήσουν στη ζωή.