Η άτυχη γυναίκα νοσηλευόταν στη ΜΕΘ του νοσοκομείου Τζάνειο. Το επίσημο πόρισμα του ΟΔΙΠΥ καταγράφει οκτώ αιτίες που οδήγησαν στη λάθος μετάγγιση αίματος.
Δυστυχώς όλα τα διαγνωστικά τεστ που έγιναν στην 62χρονη γυναίκα στην οποία έγινε λάθος μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο νοσοκομείο, δεν έδειξαν κάποια θετική αντίδραση.
Αρχές Ιουλίου οι γιατροί είχαν κρίνει την κατάστασή της, που παρουσίασε ραγδαία επιδείνωση, μη αναστρέψιμη. Οι συγγενείς της είχαν εκφράσει την επιθυμία να δωρίσουν τα όργανά της. Σύμφωνα με πληροφορίες το βράδυ της Δευτέρας 7 Ιουλίου, ξεκίνησε η διαδικασία λήψης των μοσχευμάτων.
Οι γιατροί αφαίρεσαν τους κερατοειδείς και τους νεφρούς της γυναίκας.
Υπενθυμίζεται ότι το περιστατικό συνέβη στις 4 Ιουνίου, όταν της χορηγήθηκε εκ λάθους μία μονάδα αίματος που προοριζόταν για άλλον ασθενή. Η ασθενής εμφάνισε έντονη συμπτωματολογία που είχε ως αποτέλεσμα την άμεση διασωλήνωση και μεταφορά της στη ΜΕΘ του νοσοκομείου.
Το επίσημο πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) κατέγραψε οκτώ αιτίες που οδήγησαν στη λάθος μετάγγιση αίματος.
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
- Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
- Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
- Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
- Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
- Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας