Η ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη είναι μια ιδιαίτερα προκλητική μορφή μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής. Τώρα νέα θεραπεία αλλάζει τα δεδομένα.
Όπως εξηγεί ο Albino Oliveira-Maia, επικεφαλής της Μονάδας Νευροψυχιατρικής του Ιδρύματος Champalimaud και εθνικός συντονιστής της μελέτης για την Πορτογαλία, «η ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη ορίζεται ως η επιμονή των καταθλιπτικών συμπτωμάτων παρά την επαρκή αγωγή τουλάχιστον δύο διαφορετικών αντικαταθλιπτικών φαρμάκων».
Παρά τις επανειλημμένες θεραπευτικές προσπάθειες, τα καταθλιπτικά συμπτώματα αυτών των ασθενών παραμένουν.
Ιστορικά, η ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη έχει θέσει μια σημαντική πρόκληση. Μια μελέτη από το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας (NIMH) αποκάλυψε ότι ενώ το ένα τρίτο των ασθενών με κατάθλιψη βρήκε ύφεση με την αρχική τους θεραπεία, οι επόμενες θεραπείες είχαν μειωμένες αποδόσεις, με μόνο το 10-15% να επιτυγχάνει ύφεση μέχρι την τρίτη δοκιμή.
Αυτή η σκληρή πραγματικότητα ενισχύει την ανάγκη για πιο αποτελεσματικές στρατηγικές παρέμβασης για την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη.
Εσκεταμίνη: Μια πιθανή λύση για την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη
Η Janssen ανέπτυξε ρινικό σπρέι εσκεταμίνης, ένα σκεύασμα που προέρχεται από κεταμίνη και έχει δείξει ανώτερη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε αρκετές κλινικές δοκιμές.
Έχει επίσης εξασφαλίσει εγκρίσεις από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA). Αλλά γιατί υπάρχει ανάγκη για άλλο φάρμακο στην ήδη γεμάτη αγορά αντικαταθλιπτικών και άλλη μελέτη για την εσκεταμίνη;
Όπως το θέτει ο Δρ. Oliveira-Maia, «ενώ υπάρχουν πολλές διαθέσιμες θεραπείες για την κατάθλιψη, υπάρχει έλλειψη επιλογών φαρμάκων προσαρμοσμένων για ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη. Επιπλέον, για να καθοδηγήσουν τους κλινικούς γιατρούς και τους ασθενείς στη λήψη των αποφάσεών τους και να υιοθετηθούν από τις ασφαλιστικές εταιρείες υγείας και τις κυβερνήσεις, οι κατασκευαστές φαρμάκων πρέπει να επιδείξουν ένα ξεχωριστό πλεονέκτημα έναντι των υπαρχουσών τρόπων θεραπείας, υπογραμμίζοντας το σκεπτικό αυτής της μελέτης».
Σύγκριση πρόσωπο με πρόσωπο: Εσκεταμίνη εναντίον κουετιαπίνης
Η μελέτη συνέκρινε το ρινικό σπρέι εσκεταμίνης με την από του στόματος κουετιαπίνη, ένα άτυπο αντιψυχωσικό που αρχικά εγκρίθηκε για καταστάσεις όπως η σχιζοφρένεια αλλά χρησιμοποιήθηκε όλο και περισσότερο, με ρυθμιστική έγκριση, ως συμπληρωματική θεραπεία για δύσκολα αντιμετωπίσιμα επεισόδια κατάθλιψης.
«Η κουετιαπίνη είναι επί του παρόντος ένα από τα λίγα εναλλακτικά φάρμακα που έχουν εγκριθεί ως πρόσθετο για ασθενείς με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο και ανεπαρκή ανταπόκριση στη συνεχιζόμενη αντικαταθλιπτική θεραπεία», σημειώνει ο Δρ. Oliveira-Maia.
Σχεδιασμένη για να μιμείται τις πραγματικές συνθήκες, η μελέτη ήταν ανοιχτή, που σημαίνει ότι τόσο οι γιατροί όσο και οι ασθενείς γνώριζαν τα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν. Επιπλέον, δεδομένης της δυνατότητας της εσκεταμίνης για οξείες διασπαστικές επιδράσεις, μια διπλά τυφλή προσέγγιση δεν ήταν πρακτική.
Είναι σημαντικό, ωστόσο, ότι οι αξιολογήσεις αποτελεσματικότητας διεξήχθησαν επιτόπου από ανεξάρτητους αξιολογητές που δεν γνώριζαν την κατανομή της ομάδας δοκιμής. Η πολυκεντρική διεθνής μελέτη εξέτασε πάνω από 800 ασθενείς, από τους οποίους πάνω από 600 πληρούσαν τα αυστηρά κριτήρια καταλληλότητας για ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη και στη συνέχεια συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη.
Οι συμμετέχοντες στη μελέτη χωρίστηκαν σε δύο κοόρτες: στη μία χορηγήθηκε κουετιαπίνη στο σπίτι, ενώ η άλλη έλαβε εσκεταμίνη υπό νοσοκομειακή επίβλεψη.
Ταυτόχρονα, και οι δύο ομάδες συνέχισαν το πιο πρόσφατο αντικαταθλιπτικό τους σχήμα με ένα συμβατικό αντικαταθλιπτικό, είτε έναν εκλεκτικό αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης ((SSRI, για παράδειγμα φλουοξετίνη) είτε έναν αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (SNRI, για παράδειγμα, βενλαφαξίνη).
«Η μελέτη για την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψηδιήρκεσε 32 εβδομάδες, η οποία είναι μεγαλύτερη από τις τυπικές δοκιμές. Αυτό μας επέτρεψε να μετρήσουμε τόσο τα βραχυπρόθεσμα όσο και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας. Σε όλο αυτό το διάστημα, παρακολουθούσαμε στενά τις απαντήσεις των συμμετεχόντων, τις παρενέργειες και τη συνολική αποτελεσματικότητα των φαρμάκων», λέει ο Δρ. Oliveira-Maia.
«Στοχεύαμε να εξακριβώσουμε εάν οι ασθενείς που λάμβαναν εσκεταμίνη είχαν περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουν ύφεση -που ουσιαστικά αντιστοιχεί στην εξάλειψη των συμπτωμάτων- κατά το όριο των οκτώ εβδομάδων, σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν κουετιαπίνη Μεταξύ εκείνων που πέτυχαν αυτή την ύφεση σε δύο μήνες, προσπαθήσαμε να προσδιορίσουμε τα αποτελέσματα της συνεχιζόμενης θεραπείας στην πρόληψη της υποτροπής μέχρι το τέλος της δοκιμής στις 32 εβδομάδες», εξηγεί ο Δρ. Oliveira-Maia.
Τα ευρήματα των επιστημόνων
Μετά από 8 εβδομάδες, και οι δύο ομάδες ξεπέρασαν το ποσοστό ύφεσης 10-15% που σημειώθηκε στη μελέτη του NIMH, όπως δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine.
Συγκεκριμένα, το 27,1% των ασθενών που έλαβαν εσκεταμίνη πέτυχαν ύφεση, σε σύγκριση με 17,6% στην κουετιαπίνη, ενώ και οι δύο ομάδες συνέχισαν τη θεραπεία με ένα συμβατικό αντικαταθλιπτικό (είτε SSRI είτε SNRI). Τα μακροπρόθεσμα δεδομένα ήταν ακόμη πιο κατατοπιστικά.
Το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν ύφεση την εβδομάδα 8 και τη διατήρησαν χωρίς υποτροπή μέχρι την εβδομάδα 32 ήταν 21,7% για την ομάδα της εσκεταμίνης και 14,1% για την ομάδα κουετιαπίνης.
Το πιο αξιοσημείωτο για τους συγγραφείς ήταν η σημαντική αύξηση στα ποσοστά ύφεσης μετά την αρχική αρχική περίοδο των οκτώ εβδομάδων.
Όπως παρατήρησε η Δρ. Oliveira-Maia, «εάν αυτή η δοκιμή είχε ολοκληρωθεί σε οκτώ εβδομάδες, τα αποτελέσματα θα ήταν αρκετά ενδιαφέροντα αλλά όχι αξιοσημείωτα. Ωστόσο, τα δεδομένα των 32 εβδομάδων λένε μια διαφορετική ιστορία».
Σε αυτή τη συγκυρία, περίπου οι μισοί από τους ασθενείς που επέμεναν στη θεραπεία με εσκεταμίνη -περιλαμβάνοντας αυτούς που δεν είχαν ύφεση την όγδοη εβδομάδα- είχαν επιτύχει ύφεση. Αντίθετα, μόνο το ένα τρίτο όσων συνέχισαν με κουετιαπίνη έφτασε σε αυτή την κατάσταση.
Εκτός από τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα, αξιολογήθηκαν κριτικά οι παράμετροι ασφάλειας. Και οι δύο επιλογές θεραπείας κατέγραψαν πολύ χαμηλά ποσοστά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών όπως θνησιμότητα ή αυτοκτονικό ιδεασμό.
Ωστόσο, κατά την εξέταση λιγότερο σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, οι ασθενείς στην ομάδα της εσκεταμίνης παρουσίασαν υψηλότερη συχνότητα σε σύγκριση με αυτούς της ομάδας κουετιαπίνης. «Αυτό ήταν αναμενόμενο, δεδομένων των διασπαστικών ιδιοτήτων της εσκεταμίνης.
Είναι ενδιαφέρον ότι το ποσοστό των ασθενών που διέκοψαν τη θεραπεία λόγω παρενεργειών ήταν στην πραγματικότητα χαμηλότερο για την εσκεταμίνη από ό,τι για την κουετιαπίνη, γεγονός που υποδηλώνει ότι ενώ η εσκεταμίνη μπορεί να έχει περισσότερες παρενέργειες, αυτές που προκαλούνται από την κουετιαπίνη ήταν λιγότερο ανεκτές», εξηγεί ο Δρ. Oliveira-Maia.
Το μέλλον: Συνέπειες και κατευθύνσεις
Τα ευρήματα είναι ελπιδοφόρα για ασθενείς που παλεύουν με ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη. Ωστόσο, όπως επισημαίνει ο Δρ. Oliveira-Maia, «η πραγματική πρόκληση είναι η μετάβαση από την έρευνα στην πολιτική. Ο αντίκτυπος της εσκεταμίνης μπορεί να γίνει αντιληπτός μόνο εάν οι ασθενείς μπορούν να έχουν άμεση πρόσβαση».
Επί του παρόντος, στην Πορτογαλία και σε πολλές άλλες χώρες, υπάρχει περιορισμένη πρόσβαση σε εγκεκριμένες, βασισμένες σε στοιχεία θεραπείες για την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη, συμπεριλαμβανομένης της εσκεταμίνης, αλλά και ηλεκτροσπασμοθεραπείας και διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης. «Χρειάζεται συνεχής έρευνα και ισχυρή υποστήριξη για να διασφαλιστεί ότι οι θεραπείες φτάνουν στους ασθενείς που τις χρειάζονται».
Κοιτάζοντας μπροστά, ο Δρ. Oliveira-Maia παραμένει αισιόδοξος. «Οι μελλοντικές ερευνητικές μας προσπάθειες στοχεύουν στον εντοπισμό προγνωστικών δεικτών για την ανταπόκριση στη θεραπεία.
Επιπλέον, θέλουμε να διερευνήσουμε τρόπους βελτίωσης και διατήρησης των ποσοστών ύφεσης, συμπεριλαμβανομένου του πιθανού ρόλου της ψυχοθεραπείας.
Η ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη βρίσκεται επίσης ψηλά στη λίστα μας για μελλοντική εξερεύνηση. Ωστόσο, η επιστημονική πρόοδος πρέπει να συνδυαστεί με προληπτικά μέτρα πολιτικής και συγκεκριμένη κυβερνητική δράση.
Τελικά, στόχος μας είναι να οικοδομήσουμε ένα τοπίο υγειονομικής περίθαλψης όπου οι ασθενείς δεν θα συμβιβάζονται σε θεραπείες που δεν βασίζονται σε αποδεικτικά στοιχεία λόγω της έλλειψης πρόσβασης σε πιο αποτελεσματικές επιλογές».